内分泌治疗助力破解乳腺癌复发困局

我国乳腺癌患者约七成为HR＋乳腺癌，长期复发风险高，专家呼吁患者应提升内分泌治疗长期意识。

数据表明，乳腺癌患者术后复发率达到30％～40％，且复发时通常伴有远处转移，患者预后更差。其中，患者五年内复发转移风险为最高。复发转移已成为威胁乳腺癌患者长期生存的首要因素。内分泌治疗作为HR＋乳腺癌最重要的系统辅助治疗，被国内外指南优先推荐延长治疗。目前最新的研究进展显示，适当延长内分泌治疗时长可以有效抑制肿瘤细胞的增殖和转移，减少复发。完成十年内分泌治疗的早期乳腺癌患者，复发转移的相关风险可降低34％左右。

在我国，乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率分别居女性恶性肿瘤首位和第四位，已成为威胁乳腺癌患者长期生存的首要因素。“中国的女性和欧美发达国家发病年龄有明显的差异，欧美发达国家女性发病年龄一般在60岁，例如在美国是64岁，而我国乳腺癌患者发病在45～55岁这个年龄阶段最多，50岁上下的患者非常集中。”中国医学科学院肿瘤医院乳腺外科副主任医师齐立强教授在接受中国妇女报全媒体记者采访时表示，“这表明我国乳腺癌的发病年龄更早。这给我们一个提示，就是接近更年期女性要特别关注自己的乳房健康，定期去体检、主动去筛查，有一些早期乳腺癌的症状要及时发现，像无痛性的肿块、乳头内陷、乳头溢血、腋下有淋巴结肿大，特别是不规律的固定部位的疼痛等，一旦出现这些症状要及时就医，千万不要因为工作忙、陪孩子等就忽略了自身的健康。”

乳腺癌迈进“慢病时代”，但患者仍面临近期或远期复发风险

近几年来，随着诊疗技术的发展和治疗药物的更新迭代，我国乳腺癌诊疗水平逐年提高，已初步形成包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗和免疫治疗在内的成熟体系。对此，齐立强教授指出：“如今，乳腺癌的治疗已经转变为慢病治疗，而非绝症。同时，随着各种治疗手段、治疗技术的不断进步，早期乳腺癌五年生存率已经在90％以上，这给患者不少的鼓励。”

不过，不少乳腺癌患者仍面临着转移和复发风险。数据表明，在每年新发乳腺癌病例中，约3％～10％的患者在确诊时即有远处转移。即使在早期患者中，也有近30％会发展为晚期乳腺癌，5年生存率仅为20％。从整体来看，乳腺癌患者术后复发率达到了30％～40％，且复发时通常伴有远处转移，患者预后更差，其中，患者5年内复发转移风险为最高。复发转移已成为威胁乳腺癌患者长期生存的首要因素，乳腺癌防治形势依然严峻。

HR＋乳腺癌患者占比约七成，内分泌治疗助力破解复发困局

“乳腺癌的分子分型一共有四类，包括管腔A型、管腔B型，HER－2阳性和三阴性乳腺癌。激素受体阳性（HR＋）乳腺癌占了其中两类，即管腔A型和管腔B型。它在所有乳腺癌中占比最多，接近70％。”齐立强教授强调，“相对其他分型的乳腺癌来说，HR＋乳腺癌的长期复发风险会更高。在我们临床中，六七年复发的其实还不少见，10年的也不是很罕见。我自己治疗过的HR＋乳腺癌患者中，最长的复发时长为31年。”

HR＋乳腺癌实际上是一种激素依赖性肿瘤，它的发生和发展与人体内的雌激素水平密切相关。大量数据，包括动物模型和流行病学研究显示，雌激素会引起乳腺癌的发展。对于HR＋乳腺癌来说，内分泌治疗贯穿着乳腺癌患者从早期、复发到晚期的全部临床过程中。对此，齐立强教授指出：“内分泌治疗是乳腺癌非常重要的治疗手段之一，它通过降低体内雌激素的水平，或者阻断雌激素和雌激素受体的结合，或者下调雌激素受体，或者抑制芳香化酶，最终达到抑制癌细胞增长的作用，减少转移复发。特别是在激素受体阳性的乳腺癌患者中，无论是针对绝经前还是绝经后的患者，内分泌治疗都可以很大程度降低复发转移的风险。”

目前，乳腺癌内分泌治疗药物大致可分为雌激素受体调节剂、芳香化酶抑制剂、雌激素受体下调剂等。不同种类的内分泌药物，适应人群不同。

据统计，约90％的女性在45至55岁之间绝经，而乳腺癌的高峰期也在这个年龄段中。对于这部分女性来说，芳香化酶抑制剂（AI）是内分泌治疗重要手段之一。“我们会根据患者的年龄、月经状况和雌激素水平来判断患者是属于围绝经期还是绝经前、绝经后，再给患者选择用药。绝经前的HR＋患者我们会选择抗雌激素类药物，绝经后的HR＋患者更多选择芳香化酶抑制剂。”齐立强教授解释，“芳香化酶抑制剂的作用，就是通过抑制卵巢之外雌激素的来源，阻止雌激素的产生，从而达到更好的治疗效果。当然，对于绝经前和围绝经期的早期高危HR＋患者，还要采用打针去势加芳香化酶抑制剂的强化内分泌治疗方法。”

从五年到十年，坚持内分泌治疗带来更长生存获益

内分泌治疗作为HR＋乳腺癌最重要的系统辅助治疗，被国内外指南优先推荐延长治疗。“随着更多临床研究数据的出现，指南和专家共识也随之不断更新，对于一些早期高危患者，我们会建议延长治疗时间，从五年延长到十年。”齐立强教授说。最新的研究进展显示，适当延长内分泌治疗时长可以有效抑制肿瘤细胞的增殖和转移，减少复发。其中，完成十年内分泌治疗的早期乳腺癌患者，复发转移的相关风险降低34％左右，有效提高了患者的生存率和生活质量。

不过，在我国患者的内分泌治疗意识仍然不足。研究表明，国内患者用药依从性不高，有多达39．1％的乳腺癌患者未能坚持为期五年的规范化内分泌辅助治疗，严重影响了治疗效果和预后，并在一定程度上增加了复发的风险。“据不完全调查，我们内分泌用药基础是用五年，第一年就有23％的人掉队，没用满一年，没用完五年的可想而知会更多。这就要求我们给患者提供持续的、好的疾病教育。总的来说，我们还是更加提倡系统规律地坚持用药，坚持足疗程用药，才能达到最佳的控制转移复发风险的效果，具体还要医生根据患者的情况来选择用药。总结来看，内分泌治疗的延长治疗还是降低高危早期的激素受体阳性乳腺癌患者转移复发非常有效的治疗的手段。”齐立强教授强调。

“在内分泌治疗过程当中也会发生耐药的问题，从一开始用药就出现耐药，我们叫原发耐药；或者用药一段时间才出现的耐药，叫继发耐药。如果患者还是适合内分泌治疗，那就要换不同的内分泌药物。”

现有研究数据表明，PI3K／AKT／PTEN信号通路作为细胞内重要的传导通路之一，其激活与乳腺癌的发生、发展及各种耐药均有关联。因此，AKT或PI3K等多种抑制剂可以克服内分泌治疗药物的耐药性，并延长患者生存时间，有望成为HR＋晚期乳腺癌后线治疗的重要手段，满足更多患者的未尽需求。

乳腺癌可防可治。特别是近年来，随着HR＋乳腺癌治疗手段的不断突破，很多新型药物相继出现，极大程度提高了患者的临床获益。齐立强教授在谈到乳腺癌患者目前使用新型药物治疗所面临的主要困境时指出：第一个困境是经济压力；第二个是药物可及性的问题。

齐立强教授指出，现在医保政策越来越好，覆盖得也很全面，基础的内分泌药都在医保范围之内。过去不能报销的药物现在有些进了医保；过去不可及的药物现在也慢慢地跟世界接轨，第一时间进入审批流程，手续也越来越简化，肿瘤患者用药通常还有绿色通道。

另外，我们的一些民族药企也在发力追赶，有一些药物慢慢接近于原研药物，还有一些自主研发药物。相信乳腺癌患者所面临的困境在不久的将来一定会最大程度地得到改善。（耿兴敏）