标准化流程在picc维护中的应用

经外周放置中心静脉导管（PICC）是近年出现的一种新技术，因穿刺点在外周静脉，血管选择性大，成功率高，创伤小，感染机会少，护理亦较容易。PICC被广泛应用于临床，可长期输入高渗性及刺激性药物。PICC在留置期间出现并发症，如导管堵塞、机械性静脉炎、导管相关性感染、导管移位等，一直是临床护士所困扰的问题。而PICC导管能否安全、长期使用，为所需患者如愿得到最大化的帮助，关键在于置管后的日常维护，它直接影响到导管留置时间的长短及患者的治疗。

PICC置管的优点

1、PICC置管时因穿刺点在外周表浅静脉，不会出现血气胸、大血管穿孔、感染、空气栓塞等威胁生命的并发症，且血管的选择范围较大，穿刺成功率高，穿刺部位肢体的活动不受日常活动的限制。

2、可减少因反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，操作方法简捷易行，不受时间地点限制，视情况可直接在床边操作。

3、PICC导管材料由特殊聚胺酯制成，有良好的组织相容性和顺应性，导管非常柔软，不宜折断,在体内可留置6个月~1年，置管后的患者生活习惯基本不会受到影响。

4、因导管可直接进入上腔静脉，此处血流量大，可迅速降低液体渗透压或化疗药物造成的局部组织疼痛，坏死，静脉炎等。

早期进行置管的患者在化疗过程中基本不会出现静脉损伤，确保化疗过程中能有良好的静脉通道，顺利完成化疗。目前已成为危重病和化疗患者长期静脉营养支持及用药的一条方便、安全、快捷、有效的静脉通路。

PICC置管的注意事项

1、PICC穿刺后置管侧上肢24小时内手臂不能过度用力，避免穿刺点出血，可做适当手腕，手指活动运动，以促进血液循环。

2、若静脉条件较差或反复穿刺调节者，可在穿刺点上250px处湿热敷，每天3~4次，每次10~15分钟，后可用喜疗妥沿静脉走向涂抹，以促进热敷效果，减少机械性静脉炎的发生。

3、48小时后患者可以从事一般日常工作，如擦桌扫地、洗碗，洗菜等，但活动幅度应控制。

4、置管侧手臂不宜做肩关节大幅度甩手运动、不宜游泳、不宜打乒乓和打网球、不宜做引体向上和托举哑铃等持重锻炼，避免置管手臂重体力活，以不超过一热水瓶的重量为准（5公斤）。如平时喜欢打牌的患者，要留意穿刺侧的导管，是否有折损、折痕。

5、不要在置管侧手臂上方扎止血带、测血压，以防血液返。

制订 PICC维护标准化流程

严格按照医疗机构消毒技术规范，实行 PICC管操作流程。( 1)环境准备:保持置管室整洁，开窗通风、紫外线照射每日 2次，湿式打扫，操作台面用 500 mg /L含氯消毒剂擦拭。( 2)评估穿刺点是否发生炎症，局部是否有渗血，导管有无移位，贴膜有无污染等情况。( 3)七步洗手法洗手、戴口罩、戴帽子，用物准备齐全。( 4)抽吸生理盐水 10 ml（或10ml预充注射器）与头皮针、肝素帽连接，并排气备用。( 5)揭除原有贴膜: 00角牵拉松动贴膜边缘，180度角逆导管方向揭除贴膜。( 6)再次洗手或手消毒，戴手套。( 7)消毒皮肤:以穿刺点为中心由内向外螺旋形消毒两遍(顺时针与逆时针方向交替)，先用 75%酒精棉球清洁皮肤，再用安尔碘消毒后待干。消毒面积以穿刺点为中心由内向外、上下各 15 cm、两侧达臂缘避开导管。( 8)安尔碘彻底消毒体外导管及连接管。( 9)取下原有肝素帽，消毒接口:酒精棉球反复摩擦至少 15 s。( 10)连接已备好的肝素帽接头。( 11)冲管、封管: 20ml注射器脉冲式冲管，冲洗液至最后 0.5 ～ 1 ml时，边推注边拔出头皮针，带水封管达到正压封管的目的。将体外导管放置成“L”型状弯曲。( 12)固定贴膜，无张力粘贴透明敷料，要求贴膜与接头和皮肤充分粘合。( 13)固定导管，以高举平台法将导管呈“U”形或“S”形固定于皮肤上。( 14)记录: PICC维护记录单上登记日期、导管刻度、臂围、置管局部情况及维护状况。( 15)健康指导:再次强调相关注意事项及每周维护的重要性，有情况及时来院就诊。

标准化流程有别于常规维护的关键在于: (1)强调环境消毒与手卫生，维护一定要在维护室进行，操作前严格七步洗手，戴手套，减少致病菌侵入机体的途径，减少由周围环境及医务人员手污染所带来的感染风险。(2)揭贴膜的方式，自下往上零角度、180度角逆导管方向揭贴膜可以减轻患者疼痛、防止导管移位。有报道认为导管在体内外的移位可增加感染的风险。(3)皮肤消毒可减少穿刺部位定值菌的密度，利用消毒剂杀死细菌。安尔碘溶液对皮肤黏膜作用温和，可保持较长时间的杀菌作用。(4)消毒接口及更换肝素帽，消毒接口时用酒精棉球多方位反复摩擦至少 15 s，防止接口部位细菌残留。有研究表明污染的接头可造成局部感染或败血症的发生，有学者发现患者发生感染后，体内血培养提示的细菌类型几乎与导管接头的细菌类型为同一种，故有学者提出“接头学感染说”。(5)规范冲管及封管，流程规定使用 20 ml注射器，因为小于 10 ml的注射器可产生较大压力，易导致导管破裂。脉冲式冲管使生理盐水在导管内形成小漩涡，便于将导管内残留的药液冲洗干净，降低导管相关性感染发生几率。正压封管可防止血液反流入导管。(6)固定贴膜的方式，导管“U”形或“S”形固定防止导管移位，使患者舒适且美观，无张力粘贴透明敷料及固定肝素帽时高举平台可有效防止压疮发生。

置管后的导管维护在预防并发症中起着重要的作用，特别是做好皮肤的消毒和导管的护理能减少导管相关性感染。将标准化流程应用于 PICC维护，有效降低了导管相关性感染的发生率，值得推广应用。（广东省人民医院，黄雪珍）