当孕妈妈遇上妊娠合并心脏病

整个孕期都是孕妈妈们惊喜的时光，但对于一些特殊的孕妈妈又是艰辛的时期。临床中，妊娠合并心脏病就是对孕妈妈巨大的考验，是造成孕产妇及新生儿死亡的重要因素。母体对循环血量及所需氧气随着妊娠发展及母体代谢的增加而增加，与此同时子宫明显增大，膈肌上升造成心脏左上移位，导致患者血液容量显著增多，加重心脏负荷，孕产妇分娩时全身骨骼肌及子宫收缩造成大量血液涌向心脏，加上主动屏气下推时的心率加快，以及分娩后循环血液流量显著增加，更容易造成病变心脏出现心力衰竭。孕妇主要有胸闷、心悸、呼吸困难等临床表现，严重时会出现粉红色泡沫样痰、休克、猝死等。除此之外，孕妇由于长期慢性缺氧、心功能不全，导致胎儿窘迫或者宫内发育不良，甚至胎死宫内。

大部分妊娠合并心脏病患者为先天性，患者心脏能否负荷妊娠和分娩，主要由心脏病变的类型和心脏代偿功能决定。根据患者负荷体力心脏功能通常分为Ⅳ级，Ⅰ级为日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅱ级为体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起上述症状。Ⅲ级为体力活动明显受限。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起上述症状。Ⅳ级为不能从事任何体力活动，休息状态下也可出现心衰症状，体力活动后加重。根据孕产妇心脏病变的类型和心功能分级，我国妇产科学会将心脏病孕产妇妊娠风险进行了分级及分层管理，如下图所所示。

中国心脏病孕产妇妊娠风险分级表

因此孕妇一旦诊断出妊娠合并心脏病，需要立即给予内科干预，与产科共同评估是否继续妊娠以及妊娠期监测指标及治疗措施，确保母婴生命安全。

通过严密监测常能及早地发现心力衰竭等危重症的早期征象，给予及时的处置。同时积极治疗妊娠期发生的各种感染如上呼吸道感染、支气管炎、泌尿道感染等，以及各种合并症与并发症，如纠正贫血，控制甲状腺机能亢进等。

心力衰竭是妊娠合并心脏病患者死亡的主要原因，允许妊娠的患者一定要严格、系统、定期产前检查，并注意饮食及充分的休息，控制体重的增加，高蛋白、低脂低盐饮食，避免过度劳累及情绪紧张，避免感染并及时补充维生素，随着妊娠月份的增加，子宫不断增大，心脏负担不断加重，心力衰竭的发生率增加，一旦出现心力衰竭先兆需立即住院，待心衰纠正后剖宫产终止妊娠，严重的心衰患者经内科治疗无效均应选择剖宫产，胎儿娩出后心衰很快得到纠正，并掌握好扩容、利尿指征及输液速度。为预防感染术中及术后应用高效广谱抗生素，部分发生心内膜炎高危的心脏病，需延长预防时间至5-7天。剖宫产一般选择硬膜外麻醉，硬膜外麻醉血液动力学改变相较要小。第二产程避免产妇过度用力需行会阴侧切，同时行阴道助产。产褥期仍不能忽视，产后72小时内仍是发生心衰的危险时期，产妇应充分休息、积极镇痛及合理饮食，休息是减轻心脏负荷的重要方法，饮食以少量多餐为宜，晚餐以少量清淡为主。心功能III级以上者不宜哺乳。新生儿一般为早产儿，应有专业的新生儿科医生救治，降低新生儿死亡率。

妊娠合并心脏病属高危妊娠，直接危及母婴生命安全，为减少孕产妇病死率，提高围生儿存活率，危重症孕产妇管理团队必须提高妊娠合并心脏病的诊治水平，做好孕产妇系统管理和监护，及围产期保健工作，做到早发现、早预防、早治疗，降低发生危重症及病死率，达到良好的妊娠结局。（四川省妇幼保健院成人重症医学科 王小琦）